Vragenlijst tbv diagnostiek bij snurken en nachtelijke ademstops

Geachte heer/mevrouw,

Gelieve onderstaande vragenlijst zo getrouw mogelijk in te vullen. De gegevens worden gebruikt om de ernst van de slaperigheid vast te stellen. Na het invullen van de vragenlijst zullen de antwoorden worden verzonden aan het ziekenhuis.

Epworth Sleepiness Scale

Selecteer bij elke situatie het meest passende antwoord. Indien u niet recentelijk één van de onderstaande situaties hebt meegemaakt, probeert u zich dan in te denken hoe u zich zou voelen.

Ik heb last van...

Geef aan in hoeverre u problemen hebt

Wat voor werk doet u?

Rijdt u auto?

Slaap

Medicatie

Opmerkingen